中文姓名

出生年月

年   月   日

一寸照片兩張

性別

血型

身高

               cm

體重

             kg

愛好

專長(zhǎng)

胸圍/腰圍/臀圍

       /       /        (此數(shù)據(jù)為制作領(lǐng)袖營(yíng)服裝)

身份證號(hào)碼

（上保險(xiǎn)使用）

所獲榮譽(yù)（最多三項(xiàng)）

通信地址（非常重要）

郵政編碼

qq號(hào)碼

家庭電話

電子郵件

所在學(xué)校

所在年級(jí)

父母或監(jiān)護(hù)人資料

父親或第一監(jiān)護(hù)人

母親或第二監(jiān)護(hù)人

姓名

日間聯(lián)系電話

手提電話

請(qǐng)列出其他一位在緊急情況下可聯(lián)絡(luò)的人員

姓名

與報(bào)名人關(guān)系

電話

如果有兄弟姐妹一同報(bào)名，請(qǐng)?zhí)顚懫湫彰?/span>

是否有任何過(guò)敏癥：  □有  □無(wú)

請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：

是否有傳染病：      □有  □無(wú)

請(qǐng)?jiān)敿?xì)列明：

最近一年是否接受過(guò)心理輔導(dǎo)：   □有  □無(wú)

請(qǐng)?jiān)敿?xì)列明：

營(yíng)員的特殊膳食要求（素食/海鮮過(guò)敏/不吃辣等）)

本人____________(申請(qǐng)人家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人姓名)乃申請(qǐng)人之__________，已詳細(xì)閱讀招生簡(jiǎn)章及清楚了解本次領(lǐng)袖營(yíng)報(bào)名須知及重要事項(xiàng)。如此份報(bào)名表格之內(nèi)容有任何更改，本人會(huì)書面通知組委會(huì)。

希望孩子通過(guò)參加領(lǐng)袖營(yíng)進(jìn)步的方面有：

1、

2、

3、

4、

申請(qǐng)人簽名：______________         申請(qǐng)人家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人簽名： _______________  

日期： 2011 年   月    日